Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Московской области
от 5 октября 1995 г. N 28/95-ОЗ

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

______________________________________________________________ кандидатом

на  должность  Главы   Администрации   Московского   области   гражданина

Российской   Федерации   _________________________________,   родившегося

_____________, работающего в ____________________________________________

NN  п/п	Фамилия, имя, отчество /инициалы/	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     Подпись и дата: ____________________________________________________

     Уполномоченный избирательного объединения: _________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

      или заменяющего его документа, уполномоченного избирательного

                   объединения, избирательного блока)

     Дата и место сбора подписей: _______________________________________