Приложение N 2. Заявление о сохранении нежилого помещения в переустроенном и (или) перепланированном состоянии

Приложение N 2
к Порядку

                                              В межведомственную комиссию

                                              администрации Серпуховского

                                                    муниципального района

                             Заявление

        о сохранении нежилого помещения в переустроенном и (или)

                   перепланированном состоянии

от ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)

тел. __________________

     Доверенность <*> ___________________________________________________

                                          (реквизиты)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)

     Место   нахождения   нежилого   помещения:    Московская    область,

Серпуховский        район,        дер.(пос.)         ___________________,

ул. ____________________, д. ________, кв. ____

     Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________ _

     Прошу сохранить нежилое помещение,  занимаемое  на  основании  права

собственности  (аренды)  в  переустроенном  и   (или)   перепланированном

состоянии (ненужное зачеркнуть).

Заполняется балансодержателем жилищного фонда	Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с переустройством и (или) перепланировкой, не поступало. Претензий по транспортировке строительных материалов и вывозу строительного мусора нет.
	___________ _________ _______________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

     Работы выполнены в _________ году __________________________________

                                         (наименование исполнителя работ)

     Приложения:

     1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):

Вид документа	Реквизиты	Кол-во листов

     2.  Копия(и)  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность(ти)  или

копии регистрационных документов организации.

     3. Технический паспорт переустроенного  и  (или)  перепланированного

нежилого помещения на ____ листах.

     4. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

_______ _________ _______________        ______ _________ _______________

 (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)        (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)

_______ _________ _______________        ______ _________ _______________

 (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)        (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)

_______ _________ _______________        ______ _________ _______________

 (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)        (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)

     <*>    Заполняется    при    подаче     заявления     представителем

собственника(ов), арендатора.