Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 2
к Положению

                                              В межведомственную комиссию

                                              администрации Серпуховского

                                                    муниципального района

                                Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество собственника, представителя собственника)

_________________________________________________________________________

            (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

проживающего по адресу: РФ, ____________________________________________,

ул.________________, д._________, кв. ______.

     Доверенность _______________________________________________________

     Место нахождения нежилого   помещения:   РФ,   Московская   область,

Серпуховский район, дер. (пос.) ___________________, ул.________________,

д.____, кв. ______

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                                    и перепланировку)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

_________________________________________________________________________

         (права собственности, договора найма, договора аренды -

                              нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки нежилого помещения.

     Срок      производства      ремонтно-строительных      работ       с

"____"______________200__ г. по "____"________________200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____  часов

в ______________________________ дни.

     Обязуюсь(-емся):

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к     месту     проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц  администрации  Серпуховского

муниципального района либо уполномоченного ими органа для  проверки  хода

работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя  нежилого

помещения       по       договору       социального       найма        от

"____"_________________________ г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписи

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     7. _________________________________________________________________

________________________________________________________ на____ листах;

 (указывается вид  и  реквизиты  правоустанавливающего

документа  на переустраиваемое и (или) перепланируемое

         нежилое  помещение  с  отметкой:

    подлинник или нотариально заверенная копия)

     8.  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки нежилого помещения на ____ листах.

     9. технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

нежилого помещения на _____ листах;

     10. заключение органа по охране памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

нежилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если   такое   нежилое

помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,   является   памятником

архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

     11. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  нежилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     12. иные документы: ________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     Документы представлены на приеме  "____"___________________ 200__ г.

     Входящий номер регистрации заявления ______________

     Выдана расписка в  получении  документов  "____"___________ 200__ г.

N _______

     Расписку получил "____"_____________200____ г.______________________

                                                     (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

 (должность, Ф.И.О. должность лица, принявшего  заявления)   (подпись)