Приложение. Заявление об утверждении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение
к Положению

                                              В межведомственную комиссию

                                              администрации Серпуховского

                                                    муниципального района

                               Заявление

         об утверждении переустройства и (или) перепланировки

                     жилого (нежилого) помещения

     Доверенность <*> ___________________________________________________

                                         (реквизиты)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), нанимателя)

тел. __________________

     Место нахождения жилого помещения: Московская область, Серпуховский.

район, дер. (пос.) ____________, ул. _____________, д. N ______, кв. ____

     Прошу утвердить ____________________________________________________

                             (переустройство, перепланировку,

                             переустройство и перепланировку)

жилого помещения.

     Ремонтно-строительные работы выполнены _____________________________

                                             (наименование производителя

                                                работ, хозспособ)

_________________________________________________________________________

на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки

N ____ от "___" ___________ 200_ г., в соответствии с проектом (проектной

документацией), разработанной ___________________________________________

                                      (наименование разработчика)

     Приложения:

     1. Технический паспорт переустроенного  и  (или)  перепланированного

жилого помещения на ____ листах.

     2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

     3. Акт скрытых работ на ____ листах.

     4. Копия лицензии строительной организации.

     5. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица, подавшего заявление:

_______________ _________________ _______________________________________

     (дата)         (подпись)                 (фамилия, И.О.)

     Документы представлены на приеме "___" ______________ 200_______ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 200___ г.

N __

     Расписку получил "____"_____________200____ г.______________________

                                                     (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

 (должность, Ф.И.О. должность лица, принявшего  документ)     (подпись)