Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Положению

                                              В межведомственную комиссию

                                              администрации Серпуховского

                                                    муниципального района

                             Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество собственника, представителя собственника)

_________________________________________________________________________

             (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

проживающего по адресу: РФ, ____________________________________________,

ул.________________, д._________, кв. ______.

     Доверенность _______________________________________________________

     Место   нахождения   жилого   помещения:   РФ,  Московская  область,

Серпуховский район, дер. (пос.) ____________________, ул. ______________,

д.____, кв. ______.

     Собственник(и) жилого  помещения: __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                                  и перепланировку)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"______________

200__ г. по "____"________________200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в ______________________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить       свободный     доступ    к    месту     проведения

ремонтно-строительных работ должностных  лиц  администрации Серпуховского

муниципального района либо уполномоченного  ими  органа для проверки хода

работ;

     - осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по договору социального найма от "____"____________________ г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписи

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

________________________________________________________ на ____ листах;

(указывается   вид   и    реквизиты правоустанавливающего  документа   на

переустраиваемое и (или) перепланируемое   жилое  помещение  с  отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

     2. проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах.

     3. технический паспорт переустраиваемого  и (или)   перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4. заключение органа по охране памятников архитектуры,   истории   и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое   помещение

или  дом,   в   котором оно находится, является памятником   архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

     5. документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     6. иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____________200__ г. ___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     Документы представлены на приеме  "____"___________________ 200__ г.

     Входящий номер регистрации заявления ______________

     Выдана расписка в получении документов "____"______________ 200__ г.

N _______

     Расписку получил "____"_____________200____ г.______________________

                                                     (подпись заявителя)

______________________________________________________ __________________

(должность, Ф.И.О. должность лица, принявшего заявления)   (подпись)