Приложение N 4. Заявление (форма)

Приложение N 4
к постановлению Главы
городского округа Долгопрудный
Московской области
от 7 апреля 2009 г. N 359-ПГ

                                             Главе  города  Долгопрудного

                                             От _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                             адрес: _____________________

                                                     (юридический адрес

                                             ____________________________

                                                либо место регистрации)

                                             контактный телефон: ________

                             Заявление (форма)

     Прошу  принять  в  эксплуатацию  объект  нежилого  назначения  после

_________________________________________________________________________

                      (указать вид проведенных работ)

_________________________________________________________________________

на объекте ______________________________________________________________

                           (наименование объекта, адрес)

________________________________________________________________________,

принадлежащем (используемом) на правах __________________________________

                                             (собственности, аренды

_________________________________________________________________________

         и т.п. с указанием реквизитов имущественных документов)

     Название организации (для юридического лица) _______________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес, телефон)

     Ф.И.О. заявителя (для физического лица) ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (паспортные данные, адрес, телефон)

     Представитель заявителя ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., паспортные данные доверенного лица)

     Доверенность на оформление и  получение  документов  N   _______  от

"___" ______________ г.

     Приложение: комплект документов, представляемый заявителем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись __________________                      Дата _______________