Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о включении молодых семей
в муниципальную долгосрочной целевую
программу городского поселения Шаховская
"Обеспечение жильем молодых семей"
на 2009-2012 годы

                             ____________________________________________

                            (Руководитель органа местного самоуправления)

                            От __________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                     Проживающего (ей) по адресу: _______________________

                               __________________________________________

                                Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                                               телефон

                                 Заявление

     Прошу  Вас  поставить  меня  на учет в качестве нуждающегося в жилом

помещении в связи с _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

                   площадью жилого помещения на одного

_________________________________________________________________________

         члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении,

             не отвечающем установленным для жилых помещений

_________________________________________________________________________

 требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,

                  в одной из которых имеется гражданин,

_________________________________________________________________________

страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание

                    с ним в одной квартире  невозможно)

Состав моей семьи _____________ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1.

2.

3.

"_____" ____________ 20 ____ г.                   Подпись заявителя

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)