Приложение N 3. Акт приемочной комиссии о приемке переустроенных и (или) перепланированных нежилых помещений (здания)

Приложение N 3
к Порядку оформления
документации на перепланировку (переустройство)
нежилых помещений (зданий), утвержденному
постановлением главы городского поселения
Шаховская от 12 мая 2009 г. N 112-П

Форма
акта приемочной комиссии о приемке переустроенных и (или)
перепланированных нежилых помещений (здания)

                                                                Утвержден

                                                     постановлением Главы

                                           городского поселения Шаховская

                                             N ______ от ______________г.

                                   Акт

              приемочной комиссии о приемке переустроенных

          и (или) перепланированных нежилых помещений (здания)

от "____" _____________ 200___ года

_________________________________________________________________________

                    (местонахождение объекта)

     Приемочная комиссия в составе:

     председателя комиссии -       ______________________________________

     зам. председателя комиссии -  ______________________________________

     секретаря комиссии -          ______________________________________

     членов комиссии -             ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

     заявитель -                   ______________________________________

                                     (указываются: фамилия и инициалы

                                       членов комиссии и заявителя)

установила следующее:

     1. Заявитель _______________________________________________________

представил  к  приемке  в  эксплуатацию  после  переустройства  и   (или)

перепланировки нежилое помещение (здание) ______________________________,

расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

     2.  Переустройство  и  (или)  перепланировка  произведены   согласно

решению Администрации городского поселения Шаховская   о  согласовании

переустройства и (или) перепланировки N ______ от _______________ года.

     3.  Переустройство   и   (или)   перепланировка   осуществлялись   в

соответствии с представленным при получении согласования проектом

_________________________________________________________________________

   (самостоятельно или наименование ремонтно-строительной организации)

     4. Проектная документация на переустройство и  (или)  перепланировку

разработана _____________________________________________________________

                       (наименование проектной организации)

     5.  Представленное  к   приемке   после   переустройства   и   (или)

перепланировки нежилое помещение (здание) имеет следующие показатели:

     Общая площадь (кв. м.) _____________________________________________

     состояние инженерных сетей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение приемочной комиссии:

     Представленное к приемке  нежилое  помещение (здание) после

переустройства  и (или) перепланировки __________________________________

____________________________________________ принять в эксплуатацию.

Председатель комиссии -         _______________   _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

Зам. председателя комиссии -    _______________   _______________________

Секретарь комиссии -            _______________   _______________________

Члены комиссии -                _______________   _______________________

                                _______________   _______________________

Получил "__" ____ 200__ г. ______________________________________________

                            (подпись заявителя или уполномоченного лица)