Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 1
к Порядку оформления
документации на перепланировку (переустройство)
нежилых помещений (зданий), утвержденному
постановлением главы городского поселения
Шаховская от 12 мая 2009 г. N 112-П

                        В _______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                          _______________________________________________

                                  муниципального образования)

                               Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

     помещения, либо собственники  помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер  телефона; для  представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма,  адрес  места нахождения,  номер телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного   представлять  интересы

юридического  лица,  с  указанием  реквизитов  документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения  помещения: _______________________________________

                                  (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения: ______________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

   и перепланировку - с указанием причин проведения планируемых работ)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                      договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому   проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки  помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 200_ г.

по "___" ______ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _________

часов в ________________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить     свободный     доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных   работ   должностных    лиц     органа    местного

самоуправления муниципального образования либо  уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить   работы  в   установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

               (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

      документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

_________________________________________________________________________

          (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

____________________________________ на _________________________ листах;

     2) техническое  заключение  о  возможности  переустройства  и  (или)

перепланировки,  разработанное лицензированной проектной организацией;

     3) технические    условия    служб,    эксплуатирующих    инженерные

коммуникации  (при  переоборудовании  инженерных  систем  помещения   или

здания);

     4) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

помещения на _________________ листах;

     5) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки помещения на _______________ листах;

     6) письменное   согласие  с   заявленной   перепланировкой  и  (или)

переустройством собственника помещения (здания);

     7) заключение  органа по  охране  памятников  архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения перепланировки  и (или) переустройства

помещения  (если  такое  помещение  или здание,  в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры).

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" ____________ 200  г.  ___________________  _____________________

        (дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                      заявителя)