Приложение N 3. Сведения о доходе семьи

Приложение N 3
к решению Совета депутатов
городского округа Щербинка
Московской области
от 4 сентября 2008 г. N 51/13

                               Сведения

                            о доходе семьи

     Сообщаю, что за последний календарный год (с _______________________

по _________________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения по всем местам работы). Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _________________ руб. ________________, удерживаемые по

_________________________________________________________________________

                   (основания для удержания алиментов)

________________________________________________________________________.

         (Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

     Иных доходов семья не  имеет.   Правильность   сообщаемых   сведений

подтверждаю.

     Дата ______________

     Подпись заявителя ____________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи ______________________________

________________________________________________________________________.