Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению

                                 Акт

               обследования помещения N ________ (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

  (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

                  номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

     организации  и  занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                      год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленных  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_____________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                  (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

      по каким показателям, какие фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые  меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

                                    Заключение межведомственной комиссии

_________________________________________________________________________

                  по результатам обследования помещения

     Приложение к акту:

     1) результаты инструментального контроля;

     2) результаты лабораторных испытаний;

     3) результаты исследований;

     4) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     5) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

     ____________________                     ___________________________

           (подпись)                                    (ф.и.о.)

Члены комиссии:

     ____________________                    ____________________________

           (подпись)                                    (ф.и.о.)