Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению

                                   Акт

                          обследования помещения

N __________________________                  ___________________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

_________________________________________________________________________

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                                   (кем назначена,

_________________________________________________________________________

      наименование федерального органа исполнительной власти, органа

_________________________________________________________________________

       исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

________________________________________________________________________,

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                        (Ф.И.О., занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                             и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                                        (реквизиты

_________________________________________________________________________

      заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

_________________________________________________________________________

       организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                          (адрес,

_________________________________________________________________________

               принадлежность помещения, кадастровый номер,

_________________________________________________________________________

                        год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                           (кем проведен контроль

_________________________________________________________________________

           (испытание), по каким показателям, какие фактические

_________________________________________________________________________

                            значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

_______________________                     _____________________________

       (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_______________________                     _____________________________

       (подпись)                                        (Ф.И.О.)

_______________________                     _____________________________

       (подпись)                                        (Ф.И.О.)

_______________________                     _____________________________

       (подпись)                                        (Ф.И.О.)

_______________________                     _____________________________

       (подпись)                                        (Ф.И.О.)