Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Совета депутатов
муниципального образования
"Город Троицк"
Московской области
от 29 января 2004 г. N 454/94

(Приложение N 2

к Положению)

                        Подписной лист N _______

      по сбору подписей за строительство __________________________

                                           (наименование объекта)

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата внесения подписи	Подпись

     Опрос проводил (Ф.И.О., подпись) ___________________________________