Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Положению

                                  Форма

            заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                            жилого помещения

в _______________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

              либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                    порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

     образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

_________________________________________________________________________

                         (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

             (переустройство, перепланировку, переустройство и

                     перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

________________________________________________________________________,

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ____________________

по ______________________________________________________________________

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ______________________________________________________________________

     часов в                              дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласи е на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма _________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ---------------------------------------------

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)

     (указывается вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа  на

переустраиваемое и (или) _____________________________ на _______ листах;

     перепланируемое  жилое  помещение  (с  отметкой:  подлинник  или

нотариально заверенная копия))

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на _______________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _______________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _______________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на _______________ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

     (доверенности, выписки из уставов и др.).

     Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"___" __________ 200_ г.  _____________   _______________________________

        (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи

                            заявителя)              заявителя)

"___" __________ 200_ г.  _____________   _______________________________

        (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи

                            заявителя)              заявителя)

"___" __________ 200_ г.  _____________   _______________________________

        (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи

                            заявителя)              заявителя)

"___" __________ 200_ г.  _____________   _______________________________

        (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи

                            заявителя)              заявителя)

     ---------------------------------------------

     <*>  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

     (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме       "___" _________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления

     Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200_ г.

                                            N __________

     Расписку получил ___________________   "___" _________ 200_ г.

                      (подпись заявителя)

______________________________________________________________  _________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)