Приложение N 5. Справка о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении

Приложение N 5
к приказу МЗ МО
от 19 ноября 2009 г. N 771

                                 Справка                                 

         о проведении аудиологического скрининга новорожденному          

                    в родовспомогательном учреждении

     Наименование учреждения: ___________________________________________

     Адрес учреждения: __________________________________________________

     Пациент (мать ребенка) _____________________________________________

     Фамилия: _____________ Имя: _____________ Отчество: ________________

     Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка: _____________

     Адрес:

     Наименование субъекта ____________________ Населенный пункт ________

___________________ улица _________________, дом _________, кв. _________

     Дата обследования _______________________

     Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

_________________________________________________________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

     Обследование проводил:

     Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество __________________

     Должность __________________________________________________________

     Обследование не прошел (указать причины) ___________________________

     *Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

     Отсутствие

     Отягощенная наследственность

     Наследственная синдромальная патология

     Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

     Токсикозы беременности

     Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

     Асфиксия новорожденного

     Глубокая степень недоношенности

     Переношенность

     Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

     Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

     Внутричерепная родовая травма

     Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

     Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

     Гемолитическая болезнь новорожденного

     Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

     Использование  для  лечения  новорожденного  ребенка   лекарственных

препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом