Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку

                                     Главе городского поселения Егорьевск

                                     ____________________________________

                                      (фамилия и инициалы руководителя)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ___________________________________,

                                         (число, месяц и год рождения)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                          (указываются полный адрес

                                             заявителя и телефон)

                                Заявление

     Прошу установить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с  Законом

Московской  области  "О  пенсии  за   выслугу   лет   лицам,   замещавшим

муниципальные должности или  должности  муниципальной  службы  в  органах

местного   самоуправления   и   избирательных   комиссиях   муниципальных

образований Московской области".

     Я был(а) уволен ____________________________________________________

                          (указываются дата и основание увольнения)

с должности _____________________________________________________________

          (указываются наименование должности или должности муниципальной

_________________________________________________________________________

   службы и наименование структурного подразделения органа местного

                 самоуправления на момент увольнения)

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой  изменение  размера

пенсии за выслугу  лет  или  прекращение  (приостановление)  ее  выплаты,

обязуюсь сообщить об этом в 10-дневный срок в орган, выплачивающий пенсию

за выслугу лет.

     С условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию трудовой книжки;

     - справку из Пенсионного фонда о размере назначенной пенсии;

     - справку о месте постоянного проживания;

     - иные документы, подтверждающие стаж муниципальной службы,  наличие

квалификационного разряда и т.п.

     "___" _________ 200_ г. _______

     подпись