Приложение 1. Форма акта приемочной комиссии о приемке переустроенных и (или) перепланированных жилых помещений

Приложение 1

к Положению

Форма
акта приемочной комиссии о приемке переустроенных
и (или) перепланированных жилых помещений

                                                                Утвержден

                                                     постановлением Главы

                                           городского поселения Шаховская

                                           N ______ от _______________ г.

                                Акт

             приемочной комиссии о приемке переустроенных

              и (или) перепланированных жилых помещений

от "____" _____________ 200___ года

_________________________________________________________________________

                        (местонахождение объекта)

Приемочная комиссия в составе:

председатель комиссии -           _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

зам. председателя комиссии -      _____________   _______________________

секретарь комиссии -              _____________   _______________________

члены комиссии -                  _____________   _______________________

                                  _____________   _______________________

                                  _____________   _______________________

                                  _____________   _______________________

заявитель -                       _____________   _______________________

установила следующее:

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

представил  к  приемке  в  эксплуатацию  после  переустройства  и   (или)

перепланировки жилое помещение ________________, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

     2.  Переустройство  и  (или)  перепланировка  произведены   согласно

решению  Администрации  городского  поселения Шаховская   о  согласовании

переустройства и (или) перепланировки N ________ от _______________ года.

     3.  Переустройство   и   (или)   перепланировка   осуществлялись   в

соответствии с представленным при получении согласования проектом

_________________________________________________________________________

     (самостоятельно или наименование ремонтно-строительной организации)

     4. Проектная документация на переустройство и  (или)  перепланировку

разработана _____________________________________________________________

                        (наименование проектной организации)

     5. Представленное   к   приемке   после   переустройства   и   (или)

перепланировки жилое помещение имеет следующие показатели:

     количество комнат       ________________

     общая площадь           ________________

     жилая площадь           ________________

     состояние инженерных сетей _____________

     Решение приемочной комиссии:

     Представленное к приемке  жилое  помещение  после  переустройства  и

(или) перепланировки ____________________________________________________

принять в эксплуатацию.

Председатель комиссии -         _______________   _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

Зам. председателя комиссии -    _______________   _______________________

Секретарь комиссии -            _______________   _______________________

Члены комиссии -                _______________   _______________________

                                _______________   _______________________

Получил "__" ______ 200__ г. ____________________________________________

                             (подпись заявителя или уполномоченного лица)