Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к Порядку

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                                               муниципального образования

                            от гражданина(ки) __________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                                        (почтовый адрес места жительства)

                                 Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"___" _______________ г.,   свидетельство   о   выделении   субсидии   на

приобретение жилого помещения на территории _____________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование муниципального образования)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"___" _______________ г., проживает по адресу:__________________________;

дети:

N п/п	Фамилии, имя, отчество	Год рождения	Серия и номер паспорта, кем и когда выдан	Проживает по адресу

     Согласен(на) на исключение меня из очередности на улучшение жилищных

условий после приобретения  жилого  помещения  с  использованием  средств

субсидии,  предоставляемой  на  основании  свидетельства  (если  участник

Подпрограммы является очередником на улучшение жилищных условий).

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2. ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3. ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и ког