Приложение N 4. Форма представления сведений из реестра микросхем устройств чтения/записи транспортных карт

Приложение N 4
к распоряжению
Министерства транспорта
Московской области
от 18 декабря 2009 г. N 400

                                  Форма                                  

               представления сведений из реестра микросхем               

                устройств чтения/записи транспортных карт

N п/п	Сведения об организации-получателе: наименование организации, должность руководителя, Ф.И.О. Юридический и почтовый адрес, тел., факс, e-mail, ИНН, КПП, дата и номер регистрации в Отраслевом реестре аккредитованных субъектов Министерства транспорта Московской области	Дата получения заявки	Сведения о транспортных картах
			Тип устройства чтения/записи транспортных карт, в микросхемы которого заносятся ключи доступа	Заявляемое количество микросхем для занесения ключей доступа	Наличие в микросхемах ключей доступа к социальной карте жителя Московской области	Наличие в микросхемах ключей доступа к социальной карте москвича	Диапазон серийных номеров микросхем, в которые занесены ключи доступа	Дата занесения ключа доступа в микросхему	Фактическое количество микросхем, в которые занесены ключи доступа
	Итого по организации

Руководитель                                          расшифровка подписи