Приложение N 4. Заявление (форма)

Приложение N 4
к постановлению Главы
городского округа Долгопрудный
Московской области
от 25 сентября 2009 г. N 1055-ПГ

                                             Главе  города  Долгопрудного

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                             адрес: _____________________

                                                       (юридический адрес

                                             ____________________________

                                                  либо место регистрации)

                                             контактный телефон: ________

                             Заявление (форма)

     Прошу принять  в  эксплуатацию   объект  нежилого  назначения  после

_________________________________________________________________________

                     (указать вид проведенных работ)

_________________________________________________________________________

на объекте ______________________________________________________________

                           (наименование объекта, адрес)

________________________________________________________________________,

принадлежащем (используемом) на правах __________________________________

                                             (собственности, аренды

_________________________________________________________________________

         и т.п. с указанием реквизитов имущественных документов)

     Название организации (для юридического лица) _______________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес, телефон)

     Ф.И.О. заявителя (для физического лица) ____________________________

                                                 (паспортные данные,

_________________________________________________________________________

                              адрес, телефон)

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                      (Ф.И.О., паспортные данные

_________________________________________________________________________

                             доверенного лица)

     Доверенность на оформление и получение документов N ________________

от "___" ______________ г.

     Приложение: комплект документов, представляемый заявителем

_________________________________________________________________________

     Подпись __________________                     Дата ________________