Приложение N 2. Заявление (форма)

Приложение N 2
к постановлению Главы
городского округа Долгопрудный
Московской области
от 25 сентября 2009 г. N 1055-ПГ

                                             Главе  города  Долгопрудного

                                             от _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                             адрес: _____________________

                                                     (юридический адрес

                                             ____________________________

                                                либо место регистрации)

                                             контактный телефон: ________

                            Заявление (форма)

     Прошу согласовать проведение работ по ______________________________

                                                  (переустройство

_________________________________________________________________________

        перепланировка, реконструктивные работы - нужное указать)

на объекте нежилого назначения _________________________________________,

                                     (наименование объекта, адрес)

принадлежащем (используемом) на правах __________________________________

                                             (собственности, аренды

_________________________________________________________________________

         и т.п. с указанием реквизитов имущественных документов)

     Название организации (для юридического лица) _______________________

                                                      (адрес, телефон)

     Ф.И.О. заявителя (для физического лица) ____________________________

                                                  (паспортные данные,

_________________________________________________________________________

                              адрес, телефон)

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                      (Ф.И.О., паспортные данные

_________________________________________________________________________

                             доверенного лица)

     Доверенность на оформление и получение документов N ________________

от "___" ______________ г.

     Обязуюсь:

     Осуществлять  работы  в   соответствии   с   утвержденным   проектом

(проектной документацией).

     Обеспечить свободный доступ к месту проведения работ должностных лиц

надзорных органов.

     Осуществлять работы в установленные  графиком  сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Приложение: комплект документов, представляемый заявителем.

_________________________________________________________________________

     Подпись _________________                  Дата ____________________