Приложение N 4. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 11 января 2010 г. N 2

                                Заявление

             о переоформлении свидетельства об аккредитации

     В Министерство здравоохранения Московской области __________________

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование органа по аккредитации)

на предоставление свидетельства  об  аккредитации  в  качестве  эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть),  привлекаемых  к  проведению

мероприятий по контролю при осуществлении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального

   контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых

          (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

     1. От ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

     форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     2. Место нахождения ________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются новые почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

     деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной

                        почты юридического лица)

     3. Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации юридического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются новые ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

          сведений о юридическом лице в Единый государственный

                         реестр юридических лиц)

     4. Место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,

        телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

                  удостоверяющего личность гражданина)

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

_________________________________________________________________________

           (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке

                       на учет в налоговом органе)

     6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации __________

_________________________________________________________________________

     7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы  по  описи

от "__" _________ 20__ г.*

     8. Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

_________________________  _____________________  _______________________

 (наименование должности   (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица         руководителя

          лица)              или представителя       юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                                гражданина)         юридического лица,

                                                        гражданина)

М.П.

     ---------------------------------------------

     *  Опись   документов,  представляемых  в  орган   по   аккредитации

одновременно  с  заявлением   (с   указанием   наименований   документов,

количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего

опись).