Приложение N 2. Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 11 января 2010 г. N 2

                                Заявление

             о предоставлении свидетельства об аккредитации

     В Министерство здравоохранения Московской области __________________

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование органа по аккредитации)

на предоставление свидетельства  об  аккредитации  в  качестве  эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть),  привлекаемых  к  проведению

мероприятий по контролю при осуществлении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются сфера государственного контроля (надзора, и перечень видов

         деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)

                 при проведении мероприятий по контролю)

     1. От ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

     форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     2. Место нахождения ________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

     деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной

                        почты юридического лица)

     3. Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации юридического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

          сведений о юридическом лице в Единый государственный

                         реестр юридических лиц)

     4. Место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,

        телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

                  удостоверяющего личность гражданина)

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

_________________________________________________________________________

           (указываю