Приложение N 3. Соглашение о порядке организации дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2009 году

Приложение N 3

                              Соглашение

        о порядке организации дополнительной диспансеризации

                   работающих граждан в 2009 году

       (утв. приказом МЗ МО и МОФОМС от 26 марта 2009 г. N 180/64)

     Организация _______________________________________________________,

                            (наименование)

________________________________________________________________________,

именуемая в дальнейшем "Организация", в лице

________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего (ей) на основании _________________________________________,

с  одной  стороны,  и  Государственное  учреждение   Московской   области

"Московский   областной   фонд обязательного   медицинского страхования",

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице ___________________________________

директора _________________________________ филиала, действующего (ей) на

основании доверенности _________________________________________________,

с  другой  стороны,  вместе  именуемые  "Стороны", заключили Соглашение о

нижеследующем.

                             I. Предмет Соглашения

     Предметом  настоящего  Соглашения  являются  взаимные  обязательства

Сторон при проведении дополнительной диспансеризации граждан,  работающих

в данной Организации.

                             II. Обязанности Сторон

     2.1. Организация обязуется:

    2.1.1. Ежеквартально представлять в Фонд выверенные списки работников

по установленной  форме  и в установленном формате  с  указанием  Ф.И.О.,

пола, даты  рождения,  занимаемой  должности,  адреса  постоянного  места

жительства и страхового полиса (серия и номер, наименование СМО), СНИЛС.

     2.1.2. Обеспечивать     работникам,     подлежащим    дополнительной

диспансеризации,   возможность   посещения   учреждения  здравоохранения,

проводящего   дополнительную    диспансеризацию,    в   соответствии    с

согласованным планом-графиком.

     2.2. Фонд обязуется:

     2.2.1. Заключить договоры о  финансировании  территориальным  фондом

ОМС расходов   на  проведение  дополнительной  диспансеризации   граждан,

работающих   в  организациях  всех  форм  собственности,  с  учреждениями

здравоохранения, определенными Перечнем государственных  и  муниципальных

ЛПУ, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан.

     2.2.2. Обеспечить   государственные     и     муниципальные     ЛПУ,

осуществляющие   дополнительную   диспансеризацию   работающих   граждан,

поименными    списками  работников Организации, подлежащих дополнительной

диспансеризации.

     2.2.3. Обеспечить        информационную     поддержку     проводимой

дополнительной диспансеризации.

     2.3. Представленная информация  является  конфиденциальной. В случае

разглашения конфиденциальной  информации  одной  из  Сторон  разгласившая

конфиденциальную информацию Сторона несет ответственность в  соответствии

с законодательством РФ.

                     III. Срок действия Соглашения

     3.1. Настоящее Соглашение вступает в силу со дня  его  подписания  и

действует до 31.12.2009 включительно.

     3.2. Соглашение может быть прекращено досрочно по  требованию  одной

из Сторон. О намерении досрочного прекращения Соглашения Стороны  обязаны

уведомить   друг   друга   не   менее  чем  за  30  календарных  дней  до

предполагаемой даты прекращения Соглашения.

                   IV. Местонахождение и реквизиты Сторон

     Организация:                           МОФОМС:

     МП. ___________________              М.П. ______________________

         (юридический адрес)                    (юридический адрес)

     ______________________                    _______________________

     "___" ______________ 200__ г.     "___" ________________ 200__ г.

     (от Организации)                  (от МОФОМС)

     ____________________________      _______________________________

      (подпись должностного лица)        (подпись должностного лица)