Приложение. Регламент автоматизированного учета персональных данных застрахованного гражданина при формировании реестра счетов за оказанную медицинскую помощь по Московской областной Программе обязательного медицинского страхования

Приложение
к приказу
Минздрава МО и МОФОМС
от 27 октября 2009 г. N 708/232

Регламент
автоматизированного учета персональных данных застрахованного гражданина при формировании реестра счетов за оказанную медицинскую помощь по Московской областной Программе обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Регламент автоматизированного учета персональных данных застрахованного гражданина при формировании реестра счетов за оказанную медицинскую помощь медицинским учреждением (далее - ЛПУ) разработан в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных", Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

1.2. Настоящий регламент определяет порядок действий персонала медицинского учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования в Московской области, по учету персональных данных застрахованного гражданина, обратившегося в ЛПУ для получения медицинской помощи, в информационной базе автоматизированной информационной системы ЛПУ (далее - АИС ЛПУ) для дальнейшего заполнения электронной таблицы "Реестр пролеченных пациентов" и направления ее на оплату в страховую медицинскую организацию (далее - СМО).

1.3. Положения настоящего регламента обязательны для исполнения в лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) при ведении автоматизированного персонифицированного учета граждан, застрахованных по ОМС в Московской области, и оказанной им медицинской помощи.

1.4. Положения настоящего регламента обязательны для исполнения страховыми медицинскими организациями в случае урегулирования конфликтных ситуаций и принятия управленческих решений по вопросам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.

1.5. Положения настоящего регламента не распространяются на порядок учета персональных данных граждан, застрахованных на других территориях РФ, при оказании медицинской помощи за пределами территории страхования.

2. Административно-технические процедуры

2.1. Персональные данные застрахованного гражданина, предусмотренные учетными формами первичной медицинской документации, должны заполняться в ЛПУ при первичном обращении застрахованного гражданина в амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - АПУ) и каждом обращении в больничное учреждение (далее - БУ) на основании данных документа, удостоверяющего личность. Верификация персональных данных застрахованного гражданина, внесенных в медицинскую карту амбулаторного больного (историю развития ребенка) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, должна в обязательном порядке производиться в случае конфликтных ситуаций и по возможности при каждом обращении. Отсутствие документа, удостоверяющего личность, при первичном обращении в ЛПУ не может являться основанием для отказа в оказании медицинской помощи, в таком случае производится предварительный учет персональных данных в первичной медицинской документации и в информационной базе АИС ЛПУ на основании данных полиса ОМС или с его слов, в том числе после проверки по информационной базе АИС ЛПУ.

2.2. В случае предварительного учета персональных данных обратившегося гражданина в информационной базе ЛПУ запрос документов, предусмотренных п. 2.1, производится при повторном обращении гражданина в АПУ или в течение пребывания гражданина в БУ до формирования счета-фактуры за текущий отчетный период. В случае отсутствия повторного обращения и, следовательно, невозможности сверки предварительно зарегистрированных персональных данных с документами ЛПУ должно принять решение о выставлении на оплату счета в СМО в связи со связанными с этим решением финансовыми рисками.

2.3. Ответственный за учет персональных данных застрахованных граждан сотрудник ЛПУ (далее - Регистратор) сверяет персональные данные застрахованного гражданина, указанные в полисе ОМС, с указанными в первичной медицинской документации верифицированными персональными данными и в случае совпадения переходит к следующему пункту. В случае выявления существенных расхождений (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес регистрации по месту жительства или пребывания) Регистратор переходит к разделу 3.

2.4. Регистратор проверяет, является ли представленный полис ОМС действующим. Для этого с использованием интерфейса АИС ЛПУ он обращается к информационной базе АИС ЛПУ, в которую должны быть загружены данные актуальных справочников "Усеченный регистр застрахованных" и "Номерник полисов ОМС", которые издает и распространяет МОФОМС в порядке информационного взаимодействия АИС участников системы ОМС Московской области. Регистратор должен проверить статус полиса ОМС - действует он или погашен (когда и по какой причине) - по реквизитам серии, номера полиса и кода СМО.

2.5. Если полис ОМС с указанными реквизитами числится в перечне погашенных полисов ОМС, то внесение данного полиса в реестр пролеченных пациентов не допускается. Регистратор должен произвести в этом случае поиск действующего полиса ОМС в соответствии с п. 2.7.

2.6. Если полис ОМС с указанными реквизитами не числится в перечне зарегистрированных в системе ОМС Московской области полисов ОМС, то Регистратор должен произвести в этом случае поиск действующего полиса ОМС в соответствии с п. 2.7.

2.7. В случае представления гражданином в ЛПУ погашенного полиса ОМС или полиса ОМС, серия и номер которого отсутствуют в информационной базе АИС ЛПУ, Регистратор должен произвести в этом случае поиск действующего полиса ОМС по реквизитам персональных данных застрахованного гражданина, таких как фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства (пребывания). Поиск осуществляется с помощью интерфейса АИС ЛПУ в соответствии с руководством пользователя. Идентификация результатов поиска с персональными данными застрахованного гражданина должна осуществляться путем визуального сопоставления и принятия решения.

2.8. В случае полного совпадения реквизитов персональных данных с данными действующего полиса ОМС, обнаруженными в информационной базе АИС ЛПУ, такой полис ОМС считается действительным, и его реквизиты могут быть учтены при заполнении реестра пролеченных пациентов.

2.9. В случае частичного различия реквизитов персональных данных с данными действующего полиса ОМС, обнаруженными в информационной базе АИС ЛПУ, вопрос об учете тех или иных реквизитов при заполнении реестра пролеченных пациентов должен решаться в порядке разрешения конфликтных ситуаций.

2.10. В случае отсутствия реквизитов персональных данных в информационной базе АИС ЛПУ в реестр пролеченных пациентов вносятся реквизиты представленного полиса ОМС (если он не числится в перечне погашенных) или реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер).

3. Порядок разрешения конфликтных ситуаций

3.1. СМО должна обеспечить техническую поддержку ЛПУ по вопросам разрешения конфликтных ситуаций, связанных с исполнением настоящего регламента, предоставив ЛПУ возможность оперативной связи по телефону, факсу, электронной почте или с помощью веб-интерфейса.

3.2. В случае выявления существенных расхождений в реквизитах персональных данных, указанных в документе, удостоверяющем личность (в т.ч. учтенных в первичной медицинской документации), с данными, указанными в представленном действующем полисе ОМС (отсутствующем в перечне погашенных), и/или с данными действующего полиса ОМС, учтенными в информационной базе АИС ОМС, Регистратор должен поставить в известность СМО, выдавшую полис ОМС, с указанием всей необходимой информации и представить объективные свидетельства того, что расхождение реквизитов персональных данных имеет место.

3.3. СМО, получившая такое извещение Регистратора, в течение 1 рабочего дня должна принять все необходимые меры для разрешения конфликтной ситуации и согласовать с ЛПУ реквизиты персональных данных и/или полиса ОМС, согласно которым будет произведена оплата страхового случая. Согласование должно быть произведено актом, письмом (в т.ч. электронным) или зарегистрировано в базе данных соответствующего веб-ресурса таким образом, чтобы являться доказательством правоты одной из сторон при обжаловании управленческого решения.

3.4. Если СМО-страховщик не является согласно Порядку оплаты плательщиком за оказанную медицинскую помощь, то в случае разрешения конфликтной ситуации она должна представить результат согласования с ЛПУ СМО-плательщику в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным. В этом случае СМО-плательщик не имеет права предъявлять претензии в отношении персональных данных застрахованного гражданина в составе реестра счетов.

4. Порядок консультирования и обжалования

4.1. Консультирование по общим вопросам, относящимся к исполнению данного регламента, осуществляется Управлением информационного обеспечения МОФОМС по тел.: (495) 600-34-24; (495) 223-71-25 (доб. 11-43; 11-45; 11-46).

4.2. Консультирование по вопросам исполнения данного регламента в технологической среде "ТАСУ ОМС ЛПУ" осуществляется ООО "Социальный портал" в порядке сопровождения системы.

4.3. В случае отказа СМО в разрешении конфликтной ситуации, отклонения от оплаты в случае согласованного разрешения конфликтной ситуации ЛПУ должно направить апелляцию в Медико-экспертный совет МОФОМС. Срок рассмотрения апелляции - 2 недели с момента получения (регистрации обращения в общем отделе МОФОМС).