Приложение 1. Заявление о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства города Сургута

Приложение 1

к Положению

о Реестре субъектов малого

предпринимательства

города Сургута

В Департамент инвестиций

и финансовой политики

администрации г. Сургута

                                Заявление

 о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства города Сургута

В соответствии с Положением о муниципальной поддержке малого

предпринимательства на территории города Сургута

__________________________________________________________________

( наименование субъекта малого предпринимательства)

просит внести в Реестр субъектов малого предпринимательства города

Сургута и выдать Свидетельство установленного образца.

            Основные сведения о деятельности субъекта малого

                         предпринимательства

1. Полное наименование субъекта ___________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Адрес предприятия:

2.1. Юридический адрес_____________________________________________

                (индекс, область, город,, улица, номер дома и офиса)

___________________________________________________________________

2.2. Фактический адрес ____________________________________________

                (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

___________________________________________________________________

3. Данные о руководстве предприятия ( руководитель, первый заместитель,

главный бухгалтер ):

Должность	Ф.И.О.	Дата рождения
		число	месяц	год

4. Основные виды деятельности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Сведения о государственной регистрации:

   5.1 Регистрирующий орган_________________________________________

____________________________________________________________________

   5.2. Номер государственной регистрации:__________________________

   5.3. Дата регистрации:___________________________________________

6. ИНН______________________________________________________________

7. Обслуживающие банки:

N п/п	Наименование банка	Местонахождение банка	БИК

8. Уставный капитал_________________________________________________

9. Формы собственности ( КФС ):

КФС	Расшифровка кода	Процентное содержание формы собственности в уставном капитале
	Государственная
	Муниципальная
	Доверительная (траст )
	Общая
	Частная

10. Контактные реквизиты:

    Телефон:________________________________________________________

    Телефакс:_______________________________________________________

    Телеграф:_______________________________________________________

    Е-mail:_________________________________________________________

    WWW:____________________________________________________________

11. Наличие лицензий:

Вид деятельности	N лицензии	Дата выдачи	Срок действия (до какой даты)	Кем выдана

12. Наличие земельного участка:

    12.1. в собственности __________________________________________

    12.2. аренда____________________________________________________

    12.3. право пользования_________________________________________

    12.4 номер в городском земельном кадастре_______________________

13. Характеристика основных фондов по видам:

N п/п	Группы и виды основных фондов	Процент к общей стоимости основных фондов
1	Здания (кроме жилых)
2	Сооружения
3	Жилища
4	Машины и оборудование
5	Транспортные средства
6	Инвентарь производственный и хозяйственный
7	Скот рабочий, продуктивный и племенной (кроме молодняка и скота для убоя)
8	Насаждения многолетние
9	Материальные основные фонды, не включенные в другие группировки
10	Геологоразведочные работы
11	Компьютерное программное обеспечение
12	Оригинальные произведения развлекательного жанра, литературы или искусства
13	Наукоемкие промышленные технологии
14	Нематериальные основные фонды

14. Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Отметка о приложении документа
1	Учредительные документы, в т.ч.: - изменения - дополнения
2	Свидетельство о государственной регистрации
3	Oтчет о прибылях и убытках (форма 2 по ОКУД ),для индивидуальных предпринимателей-декларация о доходах
4	Cправка о среднесписочной численности работников
5	Форма N ПМ " Сведения об основных показателях деятельности малого предприятия "
6	Отчет об итоговых суммах начисленных и выплаченных доходов и удержанного подоходного налога с налогоплательщиков

     Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация,

содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является достоверной

и может быть использована для целей, предусмотренных Положением о Реестре

субъектов малого предпринимательства города Сургута.

__________________________                  __________________________

 (подпись руководителя)                                  Ф.И.О.

         М.П.                           "____"________________ 200__г.