Приложение 2. Заявка на участие в муниципальном этапе окружного конкурса вариативных программ по профилактике наркомании и реабилитации лиц, страдающих химическими зависимостями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к постановлению Мэра г. Сургута

от 26 июля 2002 г. N 199

                                  ЗАЯВКА

           на участие в муниципальном этапе окружного конкурса

             вариативных программ по профилактике наркомании

         и реабилитации лиц, страдающих химическими зависимостями

     1. Описание программы

     1.1 Название программы _____________________________________

     1.2 Сумма средств, запрашиваемых по программе

___________________________________________________________

___________________________________________________________

руб.

% от общего бюджета

     1.4 Краткое описание программы (не более 10 строк)

___________________________________________________________

     Укажите цель программы, целевые группы и главные виды деятельности.

     1.5 Контекст программы  (не более 1/2 страницы)

___________________________________________________________

     Опишите обстоятельства и контекст в котором возникла идея программы,

кем он был предложен и спланирован, на основании каких показателей сделан

вывод о своевременности и необходимости программы.

     1.6 Задачи программы (не более 1 страницы)

___________________________________________________________

     Перечислите основные задачи программы и укажите, как они  связаны  с

целью Программы

     1.7 Подробное описание деятельности в рамках программы (не  более  5

страниц)

___________________________________________________________

     Подробно  опишите  каждый  из   видов   деятельности,   составляющих

программу. Укажите, как каждый из них связан с задачами, перечисленными в

п. 1.6.

     1.8 Описание методов работы (не более 4 страниц)

___________________________________________________________

     -  перечислите  выбранные  методы  работы  по  программе  (например:

консультирование, обучение, издание материалов, и др);

     - обоснуйте выбор методов.

     Как выбор методов связан с предыдущей деятельностью организации?

     Как  предполагается  проводить  текущую   оценку     деятельности по

программе?

     Предполагается ли участие в программе представителей целевых  групп?

В какой степени? На каких этапах? Какова их роль?

     Перечислите пожалуйста всех  участников  (сотрудников)   программы с

указанием роли каждого из них.

     1.9 График выполнения работ

     ___________________________________________________________

     Продолжительность реализации программы ______ месяц____

     При составлении графика работ необходимо увязать его  с  содержанием

п. 1.7. (описание видов  деятельности).  График  работ  должен  содержать

предельно конкретную количественную информацию (если речь идет о семинаре

- какова его продолжительность,  о  работе  службы  или  консультативного

пункта - каков режим работы, об издании материалов - каков тираж и объем)

Информацию об участниках тоже необходимо  дать  максимально   конкретно -

кто, какова численность группы и т.д.)

     Описывая работу помесячно необходимо перечислить не только  те  виды

деятельности,  которые  будут  реализованы  в  этом  месяце,     но и те,

которые  находятся  в  стадии  подготовки   и   сделать   соответствующую

пометку.

Месяц	Содержание деятельности	Исполнители	Участники

     2. Ожидаемые результаты

     2.1 Влияние программы на целевые группы (не более 2 стр.)

     ___________________________________________________________

     (a) Как реализация программы повлияет на улучшение положения целевых

групп в сфере профилактики наркозависимости?

     (b) Как  программа  повлияет  на      качество    (спектр)    услуг,

предоставляемых   организациями-участниками целевым группам?

     2.2 Конкретные результаты программы (не более 1 стр.)

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     Будьте предельно конкретны в указании количественных и  качественных

показателей, описывающих результаты программы

     2.3.Возможность      использования             результатов программы

(не более 1 стр.).

     ___________________________________________________________

     Опишите механизм дальнейшего распространения  результатов  программы

(методов, технологий,  опыта)  и  возможности  их  использования  другими

организациями, и особенности государственными службами.

     2.4.Живучесть проекта (не более 1 стр.)

     ___________________________________________________________

     Пожалуйста, опишите отдельно следующие аспекты "живучести":

     -  финансовая  (как  будет  проводиться   поддержание   деятельности,

инициированной программой);

     - технологическая   (как  будет  обеспечиваться   процесс   развития

технологий   и     методов,  разработанных  программой.  Кого  вы  видите

участниками этого процесса).

     - административная    (кто    и    как     будет        обеспечивать

административную    поддержку  деятельности,  инициированной  программой,

после его окончания)

     3. Бюджет программы

     В бюджете программы укажите пять разделов:

     - затраты на проведение работ;

     - затраты на оборудование;

     - затраты на поездки;

     - выплаты персоналу;

     - сводная таблица бюджетных затрат.

     Все суммы в бюджете указываются в рублях.

     4. Источники финансирования программы

     Предполагается, что  у  Вашей  программы  уже  существуют  источники

финансирования.  Отсутствие  таких  источников  не  означает,    что Ваша

программа  не  будет  рассмотрена,  однако  предпочтение     будет отдано

программам, построенным по принципу долевого участия, в  особенности  при

участии муниципальных учреждений  и  служб.  Вклад  Вашей   организации и

других партнеров по программе может выражаться не только в предоставлении

денежных средств, но и в предоставлении помещений, оборудования и т.д.  В

этом случае вклад необходимо исчислить в денежном  эквиваленте.  (Сколько

бы пришлось потратить средств, в случае  отсутствия  указанного  вклада).

Пожалуйста, предоставьте следующую информацию:

Источник финансирова- ния	Сумма вклада в общий бюджет	Тип вклада (денежный или не денежный)	% от общего бюджета	Тип организации
			100%

     5. Организация-заявитель

     5.1. Информация об организации

Полное название организации
Сокращенное название:
Статус
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Координатор проекта
Руководитель организации
Телефон :
Факс
E-mail

     5.2 Банковские реквизиты

ИНН
N счета
Банк:
Кор. счет:
БИК:
Адрес банка
Лицо, обладающее правом подписи
Лицо, ответственное за подготовку отчетности:

     5.3 Дата основания организации

     ___________________________________________________________

     5.4. Главные направления деятельности организации в настоящее время.

     ___________________________________________________________

     5.5. Источники финансирования организации за последние 3 года.

     ___________________________________________________________

     Укажите пожалуйста  источники  финансирования  Вашей   организации и

примерное  процентное  соотношение  вкладов,  полученных   из   различных

источников.

     5.6 Опыт предыдущей деятельности организации

           (не более 3 страниц)

     ___________________________________________________________

     Опишите пожалуйста проекты и программы, в которых  Ваша  организация

принимала участие в течение последних двух лет. Укажите:

     (a) название и содержание проекта, программы;

     (b) результаты реализации проекта, программы;

     (c) роль вашей организации в реализации проекта, программы;

     (d) общий бюджет проекта, программы;

     (e) источники финансирования проекта, программы.

     5.7. Ресурсы организации (не более 2 стр.)

     ___________________________________________________________

     Дайте, пожалуйста, характеристику  Вашей  организации  по  следующим

параметрам:

     - штат организации и квалификация сотрудников;

     - наличие волонтеров и добровольных помощников (количество,

       возраст, чем занимаются в организации);

     - имущество организации (недвижимость, оборудование, транспорт);

     - другие ресурсы.

     5.8.Дополнительная информация (не более 1 стр.)

     Пожалуйста,  предоставьте  ту  информацию   о     деятельности Вашей

организации или  о  предложенной  Вами  программе,  которую  Вы  считаете

значимой в контексте настоящей конкурсной заявки.