Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку подготовки и
оформления документов
при предоставлении земельных
участков на территории города

                                             Утвержден

                                             распоряжением

                                             Мэра города

                                             от_____________ N_________

                                   АКТ

                   о выборе земельного участка N _____

     город Сургут

     _____________200__года

     С учетом заявления__________________________________________________

     от________________ N _______

     произведен выбор земельного участка площадью________________________

     расположенного в ___________________________________________________

     для строительства___________________________________________________

     Использование участка (территории) в прошлом:_______________________

     ____________________________________________________________________

     Наличие на земельном участке объектов недвижимости__________________

     ____________________________________________________________________

     Наличие на земельном участке зеленых насаждений_____________________

     ____________________________________________________________________

          Границы участка в масштабе 1:500 (схема земельного участка и

     ситуационный план) прилагаются.

          На основании федерального законодательства проведены процедуры

     согласования предварительного места размещения объекта с:

          1. Департаментом архитектуры и градостроительства администрации

     города Сургута

     "согласовано/не согласовано"

     от_______________N _______

          2. Комитетом по земельным ресурсам и землеустройству по городу

     Сургуту

     "согласовано/не согласовано"

     от_______________N _______

          3. Центром государственного санитарно-эпидемиологического

     надзора по городу Сургуту

     "согласовано/не согласовано"

     от______________N ________

          4. Отрядом государственной противопожарной  службы  N  1

     управления государственной противопожарной службы управления

     внутренних дел Ханты-Мансийского автономного округа

     "согласовано/не согласовано"

     от______________N ________

          5. Федеральным государственным унитарным предприятием

     "ЗапСибЗНИИЭП"

     "согласовано/не согласовано"

     от______________N ________

          6. Главным управлением природных ресурсов и охраны окружающей

     среды Министерства природных ресурсов России по Ханты-Мансийскому

     автономному округу

     "согласовано/не согласовано"

     от______________N ________

          7. Сургутским отделом  управления  по  охране  окружающей

     природной среды Ханты-Мансийского автономного округа

     "согласовано/не согласовано"

     от______________N ________

          8. Муниципальным учреждением "Дирекция единого заказчика

     ___________________________________________________________________"

     "согласовано/не согласовано"

     от______________N ________

          9. Советом территориального общественного самоуправления

     "согласовано/не согласовано"

     от _____________ N ________

          10. Землепользователями (в случае изъятия)

     "согласовано/не согласовано"_______________________________________

          11. Заказчиком

     "согласовано/не согласовано"_______________________________________

     Примечание: - утвержденный акт выбора действителен в течение 3 лет;

                 - при необходимости перечень согласующих органов

                   уточняется.

     Исполнитель

     (Ф.И.О., телефон)