Приложение. Сведения о лице, представляемом к почетному званию, награде городского округа город Сургут

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о наградах и почетных

званиях городского округа город Сургут

                                 Сведения

           о лице, представляемом к почетному званию, награде 

                      городского округа город Сургут

                   ________________________________________________________

                   наименование награды, почетного звания городского округа

                   ________________________________________________________

  1. Фамилия ______________________________________________________________

  имя, отчество ___________________________________________________________

  2. Должность, место работы ______________________________________________

                                     точное наименование предприятия,

  _________________________________________________________________________

                               учреждения, организации

  3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

                                                  (число, месяц, год)

  5. Место рождения _______________________________________________________

                     республика, край, область, округ, город,

  _________________________________________________________________________

                            район, поселок, село, деревня

  6. Образование __________________________________________________________

                             специальность по образованию,

  _________________________________________________________________________

            наименование учебного учреждения, год окончания

  _________________________________________________________________________

  7. Общий стаж работы ___________ 8. Стаж работы в отрасли _______________

  Стаж работы в городе ___________

  9. Какими наградами награжден(а), и дата награждений

  _________________________________________________________________________

  _________________________________________________________________________

  _________________________________________________________________________

  10. Домашний адрес_______________________________________________________

  _________________________________________________________________________

  Паспорт серия _________ N ________________

  Выдан ___________________________________________________________________

                         (дата выдачи, кем выдан)

  _________________________________________________________________________

  Прописка ________________________________________________________________

  ИНН в налоговой инспекции _______________________________________________

  N страхового пенсионного свидетельства

  государственного страхования ____________________________________________

  11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

  учебных заведениях, военную службу)

  /-----------------------------------------------------------------------\

  |      Месяц и год        |      Должность с      |        Место        |

  |-------------------------|       указанием       |      нахождения     |

  |Поступления|    Ухода    |      организации      |     организации     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  |-----------+-------------+-----------------------+---------------------|

  |           |             |                       |                     |

  \-----------------------------------------------------------------------/

  12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

  награждению

  Руководитель предприятия,                       Председатель     собрания

  общественной организации,                       (конференции)   трудового

  органа  территориального                        коллектива   предприятия,                                                                         -

  общественного самоуправления                    общественной    организа-                                                                                     -

                                                  ции,   территориального

                                                  общественного  самоуправ-

                                                  ления

   ______________________                         _________________________

        (подпись)                                           (подпись)

   ______________________                         _________________________

     (фамилия и инициалы)                            (фамилия и инициалы)

       М.П.

   "___" ______ 200__ г.