Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к постановлению главы Сургутского района

от 27 апреля 2007 г. N 859

                                                  Главе Сургутского района

                                                            Д.В. Макущенко

                                                  от__________________________

                                                          Ф.И.О. родителя

                                                  проживающего по адресу:

                                                  ____________________________

                                                  ____________________________

                                                  ____________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу  Вас выделить моему сыну (дочери) ________________________________

                                                       Ф.И.О. ребенка

   "___" __________ 19 ___ г.р. путевку в  оздоровительный лагерь, санаторий

   "__________________________" г.___________ с ________ по______ 200 ___ г.

   в  связи  с  тем,  что  моя  семья  относится  к   льготной     категории

   _________________________________________________________________________

   Ф.И.О. одного из родителей ______________________________________________

   Дата рождения ____________________________

   Место работы _____________________________

   Должность ________________________________

   Тел. раб. __________ тел. дом. ___________

   Серия, N паспорта РФ _____________________

   Кем, когда выдан паспорт РФ _____________________________________________

   _________________________________________________________________________

   Место регистрации (прописка) ____________________________________________

   ИНН ________________________________

        В  случае  отказа  от  путевки  обязуюсь  поставить  в   известность

   управление, отдел предоставившее путевку не  менее  чем  за  10   дней до

   отправки моего ребенка к месту отдыха.  При  невыполнении  этого  условия

   обязуюсь  полностью  возместить  причиненные  убытки  в  течение  месяца.

   Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об  изменениях   сведений о

   семье обязуюсь своевременно сообщить.

        С данными условиями согласен (а):

   "___" _______________ 200___ г.                  _________________

                                                    подпись заявителя

   СОГЛАСОВАНО:

   Глава поселения

   М.П.