Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к стандарту качества муниципальной

услуги "Дошкольное, общее,

дополнительное образование

в общеобразовательных учреждениях"

(с изменениями от 27 июня 2008 г.)

                                                      (лицевая сторона)

                                   ______________________________________

                                      (ФИО руководителя ответственного

                                         структурного подразделения)

                                   от ___________________________________

                                                (ФИО заявителя)

    Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

                Я, _____________________________________________________,

                                      (ФИО заявителя)

                проживающий по адресу __________________________________,

                                 (индекс, город, улица, дом, квартира)

                подаю жалобу от  имени __________________________________

                  (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

                на нарушение стандарта качества муниципальной услуги_____

                ________________________________________________________,

                допущенное

                _________________________________________________________

                   (наименование организации, допустившей нарушение

                                        стандарта)

     в части следующих требований:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

     3.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в .т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

                                                   (оборотная сторона)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу______(да/нет)

     обращение к руководителю организации, оказывающей услугу____(да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1.   Официальное   письмо   организации,   оказывающей   услугу,   о

предпринятых мерх по факту получения жалобы __________________ (да/нет)

     2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об  отказе  в

удовлетворении требований заявителя  ____________________ (да/нет)

     3.  Расписка   в   получении   жалобы,   подписанная   руководителем

организации, оказывающей услугу  _____________________________ (да/нет)

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Копии имеющих документов, указанных  в  п.  1-3  прилагаю  к  жалобе

___________ (да/нет)

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                           /--------------------\

     ФИО _________________________________ |                    |

     паспорт серия _______ N______________ |                    |

     выдан _______________________________ \--------------------/

     _____________________________________        подпись

     дата выдачи ______________________    /--------------------\

     контактный телефон _______________    |                    |

                                           \--------------------/

                                                    дата