Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к стандарту качества муниципальной

услуги "Строительство городских улиц и

автомобильных дорог", "Предоставление жилья

отдельным категориям граждан", "Строительство

инженерной инфраструктуры"

(с изменениями от 19 июня 2008 г.)

                 "___________________________________________________________"

                                    (лицевая сторона)

                 ____________________________________________________________

                 (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

                 от  ________________________________________________________

                                   (ФИО заявителя)

   Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

 Я,__________________________________________________________________________,

                               (ФИО заявителя)

 проживающий по адресу ______________________________________________________,

                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

 подаю жалобу от имени _______________________________________________________

                       (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

 на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ________________________

 ____________________________________________________________________________,

 допущенное __________________________________________________________________

               (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

 в части следующих требований:

 1.

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

 2.

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

 3.

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

                                "____________________________________________"

                                          (обратная сторона)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу_______________________

                                                              (да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

  1._________________________________________________________________________

  2._________________________________________________________________________

  3._________________________________________________________________________

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

 ФИО                                          /-------------------\

 паспорт серия ________________N ____________ |                   |

 выдан _____________________________________  |                   |

 ___________________________________________  |                   |

 дата выдачи_________________________________ |                   |

                                              \-------------------/

 контактный телефон_________________________         подпись

                                              /-------------------\

                                              |                   |

                                              \-------------------/

                                                     дата