Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к стандарту качества

муниципальной услуги "Строительство

оформления города"

(с изменениями от 19 июня 2008 г.)

                                                            (лицевая сторона)

                             ________________________________________________

                             (ФИО руководителя ответственного структурного

                                            подразделения)

                             от  ____________________________________________

                                              (ФИО заявителя)

   Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

 Я,_________________________________________________________________________,

                               (ФИО заявителя)

 проживающий по адресу ______________________________________________________,

                             (индекс, город, улица, дом, квартира)

 подаю жалобу от имени ______________________________________________________

                      (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

 на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _______________________

 ___________________________________________________________________________,

 допущенное _________________________________________________________________

               (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

     в части следующих требований:

     1.

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

     2.

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

     3.

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

                                                         (обратная сторона)

                                _____________________________________________

                                (ФИО руководителя ответственного структурного

                                               подразделения)

                                от  _________________________________________

                                          (ФИО заявителя)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу______________________

                                                            (да/нет)

   Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

   1._______________________________________________________________________

   2._______________________________________________________________________

   3._______________________________________________________________________

   Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

 ФИО                                          /-------------------\

 паспорт серия ________________N ____________ |                   |

 выдан ______________________________________ |                   |

 ____________________________________________ |                   |

 дата выдачи_________________________________ |                   |

                                              \-------------------/

 контактный телефон__________________________       подпись

                                              /-------------------\

                                              |                   |

                                              \-------------------/

                                                       дата