Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение к стандарту качества

муниципальной услуги "Рекультивация

нарушенных и загрязненных земель,

очистка рек" (лицевая сторона)

(с изменениями от 19 июня 2008 г.)

                                         ________________________________

                                         (ФИО руководителя ответственного

                                            структурного подразделения)

                                         от _____________________________

                                                     (ФИО заявителя)

    Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

     Я,_________________________________________________________________,

                              (ФИО заявителя)

     проживающий по адресу _____________________________________________,

                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

     подаю жалобу от имени ______________________________________________

                 (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

     на нарушение стандарта качества муниципальной услуги________________

     ___________________________________________________________________,

     допущенное__________________________________________________________

             (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

     в части следующих требований:

     1.__________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

     нарушения)

     2.__________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

     нарушения)

     3.__________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

     нарушения)

(обратная сторона)

     До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

   использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу___________(да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1._____________________________________________________________

     2._____________________________________________________________

     3._____________________________________________________________

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                                /-----------------------\

     ФИО _________________________________      |                       |

     паспорт серия _______ N______________      |                       |

     выдан _______________________________      \-----------------------/

     _____________________________________               подпись

     дата выдачи _________________________      /-----------------------\

     контактный телефон __________________      \-----------------------/

                                                           дата