Приложение

Приложение к стандарту

качества муниципальной услуги

"Скорая медицинская помощь"

(обратная сторона)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

 обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)

 обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1.______________________________________________________________________

     2.______________________________________________________________________

     3.______________________________________________________________________

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                             /--------------------\

 ФИО ____________________________________    |                    |

 паспорт серия _______ N_________________    |                    |

 выдан __________________________________    |                    |

 ________________________________________    |                    |

                                             \--------------------/

 дата выдачи ____________________________           подпись

                                             /--------------------\

 контактный телефон _____________________    |                    |

                                             |                    |

                                             \--------------------/

                                                     дата