Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение к стандарту

качества муниципальной услуги

"Стационарная медицинская помощь"

(лицевая сторона)

(с изменениями от 27 июня 2008 г.)

                 ____________________________________________________________

                 (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

                 от  ________________________________________________________

                                      (ФИО заявителя)

    Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

     Я,_____________________________________________________________________,

                                  (ФИО заявителя)

     проживающий по адресу__________________________________________________,

                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

     подаю жалобу от имени___________________________________________________

                      (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

     на нарушение стандарта качества муниципальной услуги____________________

     _______________________________________________________________________,

     допущенное______________________________________________________________

               (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

     в части следующих требований:

     1.______________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

     (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

                                    нарушения)

     2.______________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

     (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

                                      нарушения)

     3.______________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

      (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

                                      нарушения)