Приложение

Приложение к стандарту качества
муниципальной услуги "Ремонт городских
автомобильных дорог"
(обратная сторона)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу______(да/нет)

     обращение к руководителю организации, оказывающей услугу____(да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                                   /--------------------\

 ФИО ____________________________________          |                    |

 паспорт серия _______ N_________________          |                    |

 выдан __________________________________          |                    |

 ________________________________________          |                    |

                                                   \--------------------/

                                                           подпись

 дата выдачи ____________________________          /--------------------\

 контактный телефон _____________________          |                    |

                                                   |                    |

                                                   \--------------------/

                                                            дата