Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение к Положению

ЗАЯВКА
на соискание премии
"Общественное признание"

в номинации ______________________________________________________

1. Сведения о соискателе

Ф.И.О. соискателя ________________________________________________

Контактная информация

телефон __________________________________________________________

домашний _________________________________________________________

рабочий __________________________________________________________

адрес ____________________________________________________________

2.  Краткая  информация  о  заслугах и  деятельности соискателя в 

соответствии с номинацией

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3.  Рекомендации  соискателя  общественными  или  государственными

организациями ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      контактный телефон  ________________________________________

      подпись руководителя _______________________________________

4. Дополнительная информация

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата                                               Подпись