Приложение 2. АКТ обследования муниципального жилого помещения поврежденного (разрушенного) в результате стихийного бедствия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к положению

Утверждаю Глава городского (сельского) поселения (И.О.Фамилия) "__"___________ 200__г.

АКТ
обследования муниципального жилого помещения
поврежденного (разрушенного) в результате

_______________________________________________________________________

  (наименование стихийного бедствия или чрезвычайных обстоятельств,

                            дата происшествия)

Наименование объекта, адрес ___________________________________________

Собственник жилья _____________________________________________________

      (ведомственная принадлежность объекта, обслуживающая организация)

Характеристика повреждения личного имущества граждан __________________

_______________________________________________________________________

                    (% повреждения огнем, дымом, водой)

Возможность восстановления имущества __________________________________

_______________________________________________________________________

              (подлежит (не подлежит) восстановлению)

Комиссия:

Председатель комиссии:

_______________    ______________    _____________     ________________

  (должность)       (И.О.Фамилия)     (подпись)             (дата)

Члены комиссии:

_______________    ______________    _____________     ________________

  (должность)      (И.О.Фамилия)       (подпись)             (дата)

_______________    ______________    _____________     ________________

  (должность)      (И.О.Фамилия)       (подпись)             (дата)

Квартиросъемщик:  ____________     __________________   _______________

                 (И.О. фамилия)        (подпись)             (дата)