Приложение 4. Заявление о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей, зачисленных в бюджет города Сургута

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4 к Порядкуосуществления бюджетных полномочий
главными администраторами доходов
бюджета городского округа города Сургута,
являющихся органами местного
самоуправления органами Администрации
города и (или) находящимися в их ведении
бюджетными учреждениями

                              Кому: _____________________________________

                                  (наименование  главного администратора

                                       доходов бюджета г. Сургута)

                              от: _______________________________________

                                               (Ф.И.О плательщика)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей, 

                     зачисленных в бюджет города Сургута

   Прошу вернуть ________________________________________________________

                                   (причина возврата)

_________________________________________________________________________

перечисленные средства "____" __________ 200 __ г. платежным поручением

N _________ по коду бюджетной классификации _____________________________

"_____________________________________".

           (назначение платежа)

   Перечисление прошу произвести по следующим реквизитам:

- наименование получателя ___________________________________;

                                 (Ф.И.О полностью)

- паспортные данные______________________________________________________

                 (серия, N, наименование учреждения выдавшего паспорт,

_________________________________________________________________________

                         дата выдачи)

- адрес места проживания ________________________________________________

____________________________________________________________;

- номер расчетного счета физического лица __________________________;

- ИНН (при его наличии) ____________________________________________;

- наименование кредитной организации (отделения) и местонахождение

____________________________________________________________________;

- расчетный (лицевой) счет N  ______________________________________;

- корреспондентский счет N _________________________________________;

- БИК ______________________________________________________________;

Подпись плательщика ________________  _____________________

                        (подпись)     (расшифровка подписи)

Контактный телефон________________

"____" _____________ 200 __ г.