Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению о порядке
приема и отчисления детей
в муниципальные образовательные
учреждения дополнительного
образования детей Сургутского района

                                   Директору МОУДО ___________________

                                                      (учреждение)

                                     _________________________________

                                              (ФИО директора)

                                     _________________________________

                                      (ФИО родителя (законного

                                             представителя)

                                       проживающей (го) по адресу:

                                     _________________________________

Заявление.

Прошу  Вас зачислить  моего ребенка___________________________________

                                             (ФИО ребенка)

в объединение ________________________________________________________

               (название объединения, ФИО руководителя объединения)

с "______"___________200___ г.

                    Сообщаю следующие сведения о ребенке

Фамилия, имя ребенка__________________________________________________

Число, месяц, год рождения____________________________________________

Школа, класс__________________________________________________________

Классный руководитель_________________________________________________

Увлечения_____________________________________________________________

Имеющиеся медицинские противопоказания________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

(Ф.И.О., место работы, должность, контактный  телефон)

Мать (законный представитель)_________________________________________

______________________________________________________________________

Отец (законный представитель)_________________________________________

______________________________________________________________________

С Уставом учреждения, свидетельством об аккредитации, лицензией

учреждения, режимом работы объединения

ознакомлен (а): ______________________________________________________

                    (подпись родителей (законных представителей)

"____"___________200_ г.

Принять в объединение ________________________с "____"__________200__г.

Директор ____________              (___________________)

           (подпись)               (расшифровка подписи)