Приложение. Заявка на участие в районном Конкурсе вариативных программ по профилактике наркомании, алкоголизма и асоциального поведения в подростковой и молодёжной среде

Приложение
к Положению о Конкурсе

ЗАЯВКА
на участие в районном Конкурсе вариативных программ
по профилактике наркомании, алкоголизма и асоциального поведения
в подростковой и молодёжной среде

1. Описание программы

1.1. Название программы ___________________________________________

1.2. Краткое описание программы (цель программы, задачи и основные виды деятельности, целевая аудитория, взаимодействие с иными заинтересованными структурами, в т.ч. со СМИ)

1.3. Продолжительность реализации программы, график выполнения работ

2. Ожидаемые результаты

3. Бюджет программы

4. Источники финансирования программы

5. Организация - заявитель

5.1. Информация об организации:

Полное название организации
Статус
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Координатор программы
Руководитель организации
Телефон
Факс
E-mail

5.2. Основные направления деятельности организации в настоящее время

5.3. Источники финансирования организации за последние пять лет

5.4. Опыт предыдущей деятельности организации по реализации социально- значимых программ и проектов

5.5. Ресурсы организации (штат организации и квалификация сотрудников, имущество организации, транспорт, другие ресурсы)