Приложение 5. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к постановлению администрации Сургутского района
от 30 июня 2009 г. N 1304

Жалоба на нарушение требований
стандарта качества муниципальной услуги

Я, __________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _______________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ________________________________________________

             (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _________________

_____________________________________________________________________,

допущенное ___________________________________________________________

           (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

           (описание нарушения, в том числе участники,

                  место, дата и время фиксации нарушения)

2. ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

           (описание нарушения, в том числе участники,

                место, дата и время фиксации нарушения)

3. ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

            (описание нарушения, в том числе участники,

                место, дата и время фиксации нарушения)

    До момента подачи настоящей жалобы  мною (моим  доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)

- обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ____ (да/нет)

   Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

 Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________________________________________

паспорт серия _________ N ___________ выдан ___________________________

_______________________________________________ дата выдачи ___________

контактный телефон __________________________

Дата ___________________               Подпись ________________________