Приложение. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
муниципального образования город Урай

________________________                  "___" _____________ 20____г

                                             (дата составления акта)

                                           __________________________

                                             (время составления акт)

Акт проверки
органом муниципального контроля
физического лица N __________

" ___" _____________ 20____г. по адресу _____________________________

                                         (место проведение проверки)

На основании: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

     фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность

  заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего

                      приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица,

             в отношении которого проводится проверка

Продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (наименование органа  муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица,

   в отношении которого проводится проверка, подпись, дата, время

Лицо (а), проводившие проверку: _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица

  (лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию

  к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии,

  имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или

                    наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется) лиц,

               присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения требований органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных требований об устранении

выявленных нарушений):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- нарушений не выявлено _____________________________________________

Прилагаемые документы: ______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

_____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со

                     всеми приложениями получил (а):

                            _________________________________________

                            _________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (в случае, если

                           имеется) физического лица, уполномоченного

                                           представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                            _________________________________________

                           (подпись уполномоченного должностного лица

                                  (лиц), проводившего проверку)