Приложение N 3. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
проведения проверок при осуществлении контроля
за использованием и охраной недр при добыче
общераспространённых полезных ископаемых,
а также при строительстве и эксплуатации подземных
сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых
на территории Сургутского района

________________________                   "____" ___________20___ г.

________________________                   _______ часов _____ минут

(место составления акта)

                          Акт проверки N_________ 

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

"____"_____________20___ г. по адресу: ______________________________

_____________________________________________________________________

На основании распоряжения администрации Сургутского района

от "____"___________20___г. N ________

была проведена проверка в отношении: ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

  (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: с "____"_____ 20__г. по "____"______20__г.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: _____________

_____________________________________________________________________

   (заполняется при проведении выездной проверки (фамилии, имена,

      отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:_________________________________________________

_____________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                    или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: ______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

 проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке

экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества

 (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование

                       экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

(должностных лиц) или  уполномоченного представителя юридического лица,

    уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

       присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

установлено следующее:_______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

  числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя;

представленная правоустанавливающая документация на право пользования

участком(ами) недр, в соответствии с требованиями законодательством РФ

                и муниципальными правовыми актами)

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами: ______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)

правовых актов): ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний): ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________________

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых Отделом недропользования, экологии и

природных ресурсов внесена:__________________________________________

                      (заполняется  при  проведении выездной проверки)

_______________________        ______________________________________

 (подпись проверяющего)                (подпись уполномоченного

                                    представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                    его уполномоченного представителя)

Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля отсутствует: ____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (заполняется  при проведении выездной проверки)

______________________         ______________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые документы: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                   __________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

    лица или уполномоченного представителя юридического лица,

 индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___"___________20___ г.              _______________________________

                                                  (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

_____________________________________________________________________

(подпись  уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших  проверку)