Приложение 1. Заявление на предоставление земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
без торгов"
(с изменениями от 3 декабря 2015 г.)

Форма

В комитет по земельным отношениям Администрации города Сургута от ___________________________________________ (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина, Ф.И.О. представителя заявителя по доверенности) Место жительства (место нахождения) _____________________________________________ почтовый адрес:_______________________________ телефон ______________________________________ адрес электронной почты: _______________________

ИНН/ОГРН ____________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для граждан, в том числе представителей по доверенности) _______________________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить без торгов земельный участок:

Кадастровый номер
Площадь
Адрес (местоположение) земельного участка
Цель использования (разрешенное использование)
Вид права, срок аренды, безвозмездного пользования (указать собственность за плату, собственность бесплатно, постоянное (бессрочное) пользование, аренда, аренда с множественностью лиц на стороне арендатора, безвозмездное пользование)

Основание предоставления (указать номер статьи, пункта, подпункта из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6 или п. 2 ст. 39.10)

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет

______________________________________________________

                                   (подпись)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

____________________________________________________________________

     (в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

____________________________________________________________________

      (в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался

       или его границы уточнялись на основании данного решения)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в комитете
	нарочно в МФЦ
	посредством почтовой связи

Сканированный образ документа направить на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. Заявитель (представитель)___________________

                                                                        (подпись)