Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2016 г.

____________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа) от_______________________________________ (ФИО, место жительства, телефон, документ, удостоверяющий личность, его номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления муниципального образования Сургутский район, утверждённым решением Думы Сургутского района, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу (району)

____________________________________________________________________ ________.

При назначении на муниципальную должность, должность муниципальной службы, должность федеральной государственной гражданской службы, государственную должность Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, должность государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в

____________________________________________________________________ ________.

                                         (уполномоченный орган)

Я, ____________________________, даю _________________________________________

                                                        (уполномочен ный орган)

бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, сведения о документе, удостоверяющем личность, другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчёта, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: ______________________________________

                                       (наименование кредитной организации, номер счёта)

К заявлению прилагаю:

1) справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием размера фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышенной фиксированной выплаты к страховой пенсии;

2) копию трудовой книжки;

3) справку из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о неполучении дополнительной пенсии;

4) копию документа, удостоверяющего личность;

5) копию свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе;

6) копию военного билета (в случае прохождения военной службы);

"___"_________20___г. ________________________________________________

                                               (подпись заявителя)