Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к стандарту качества муниципальной
услуги "Выполнение аварийно-
спасательных работ" (лицевая сторона)

                       __________________________________________

                          (Ф.И.О. руководителя ответственного

                               структурного подразделения)

                       от _______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

           Жалоба на нарушение требований стандарта качества 

                        муниципальной услуги

Я, _____________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________,

                        (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________

       (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________

________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________

      (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

   1. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

          (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                   дата и время фиксации нарушения)

   2. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

         (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

               дата и время фиксации нарушения)

   3. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

         (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

               дата и время фиксации нарушения)

Приложение
к стандарту качества муниципальной
услуги "Выполнение аварийно-
спасательных работ" (оборотная сторона)

   До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем)

были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

   Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ___________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе

в удовлетворении требований заявителя _____________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу _______________________________ (да/нет)

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Копии имеющих документов, указанных в п. 1-3 прилагаю к жалобе __ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                                /---------------------------\

 Ф.И.О. ____________________________            |                           |

                                                |                           |

паспорт серия _______ N_____________            |                           |

выдан ______________________________            \---------------------------/

____________________________________                      Подпись

                                                /---------------------------\

дата выдачи _________________________           |                           |

контактный телефон __________________           \---------------------------/

                                                           Дата