Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к стандарту качества муниципальной
услуги "Поисково-спасательные
работы на воде" (лицевая сторона)

                         _________________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя ответственного

                                структурного подразделения)

                         от ______________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

          Жалоба на нарушение требований стандарта качества 

                       муниципальной услуги

Я, ______________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________,

                         (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ____________________________________________

           (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _____________

_________________________________________________________________,

допущенное _______________________________________________________

     (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

   1. ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

               дата и время фиксации нарушения)

   2. ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

   3. ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

             дата и время фиксации нарушения)

Приложение
к стандарту качества муниципальной
услуги "Поисково-спасательные
работы на воде" (оборотная сторона)

   До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

  Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ___________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя _____________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу _______________________________ (да/нет)

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п.1-3 прилагаю

к жалобе __ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                                /---------------------------\

 Ф.И.О. ____________________________            |                           |

                                                |                           |

паспорт серия _______ N_____________            |                           |

выдан ______________________________            \---------------------------/

____________________________________                      Подпись

                                                /---------------------------\

дата выдачи _________________________           |                           |

контактный телефон __________________           \---------------------------/

                                                           Дата