Приложение 1. Заявка претендента на участие в конкурсе

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса

                   КОНКУРС ЛУЧШИХ ПЕДАГОГОВ ГОРОДА 

          НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ 

                       ГЛАВЫ ГОРОДА УРАЙ

______________________________________________________________

            ЗАЯВКА ПРЕТЕНДЕНТА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ

Сведения о Претенденте

Ф.И.О. ________________________________________________________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения

в соответствии с Уставом): ____________________________________

_______________________________________________________________

Контактный телефон:____________________Факс:___________________

Email:_________________________http:___________________________

Название конкурсного  материала:_______________________________

_______________________________________________________________

Специальность:_________________________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж в данном образовательном учреждении	Учебная педагогическая нагрузка

Ученая степень:________________________________________________

Звание:________________________________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_______________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность:

_______________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение):

_______________________________________________________________

Контактный телефон:____________________Факс:___________________

Email:____________________________http:________________________

Подпись руководителя Заявителя: _________________/____________/

Дата подачи заявки:________________________

м.п.